新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践简介

本文来源

永保，李舍予.BMJ并能中的选《SGLT2类似器皿和GLP-1抗原选择性病患婴幼儿2M-乳癌的病理实践手册》解读［J］. 中的国全总目病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

一个单位：西安交通大学宝兴养老院

互联原作者：李舍予，副院长，硕士毕业生恩师

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左右年来，钾-脂肪酸协同输送蛋白2（SGLT-2）类似器皿和胰高低血糖素样肽-1（GLP-1）抗原选择性作为两种新M-降糖药器皿，被多项大样本高精确度随机对照试验证实其独立于降糖作用的肾脏及心肌保护作用。在此背景下，BMJ经济日报、世界性手册制定该机构MAGIC确凿证据生态环境基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学宝兴养老院四人发起针对全球性2M-乳癌病症的《SGLT2类似器皿和GLP-1抗原选择性病患婴幼儿2M-乳癌的病理实践手册》（以下简称并能中的选）制定。该手册依据BMJ并能中的选（BMJ Rapid-recommendation）标准规范和标准化流程，以病症价值为手册出发点，召集来自全球性十余个国家功能障碍、肾内、全总目病理学、老年病理学等病理病理学专家和方法学家编制病理极为重要问题拟订诊疗策略，并与世界性顶级确凿证据裂解的团队收集最佳循证病理学确凿证据。该手册的离地图形的确凿证据和中的选呈现器皿件为病理实践中的的医患主导各项政策共享了或许，而这些器皿件和贴左右病理的各项政策模式恰或许对我国全总目药剂师的2M-乳癌诊疗共享审慎的帮助。

1、并能中的选对SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原选择性用到的建议

本并能中的选适常用病理药剂师接诊婴幼儿2M-乳癌病症时，慎重考虑是否是投入用到SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原选择性的病理情景。在并能中的选中的，这两种药器皿的选择不再依赖于低血糖或糖类钙水平，而在于孔径肾脏及心肌病因效用，根据病症5年左右发生肾脏、心肌病因及生还效用完成预测，实质性断定口服。并能中的选超强调，不应优先有所区别经本地资料验证的满足病理才可要的2M-乳癌效用预测模M-完成孔径效用审核（例如我国可参阅China-PAR模M-）。而当无法简便的效用预测模M-或模M-不可用（如China-PAR模M-计算较为复杂，如无器皿件帮助无法在门诊情景有别于）时，并能中的选根据病理药剂师习惯，制定了简化版效用分层。

无基本肾脏病因及慢性心肌病，且心肾凶险考量较少（不多于3个）

无基本肾脏病因及慢性心肌病，且心肾凶险考量多数（3个以上）

已治疗基本肾脏病因（包括心血管疾病或卒中的），且无慢性心肌病〔包括推算囊肿渗透压率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪大肠排泄率≥30 mg/24 h或粪大肠肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已治疗慢性心肌病，且无肾脏病因

同时治疗肾脏病因和慢性心肌病

心肾凶险考量包括老年人（年龄>60岁）、女性、高危族裔（亚裔、南非裔和西班牙裔）、肾脏或心肌病因鲜为人知、正在香烟、功能障碍异常、低血糖操纵不全然及腹水操纵不全然。其中的功能障碍、低血糖和腹水操纵不全然可参阅如下标准：总钙≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白钙（HDL-C）6.5%为低血糖操纵不全然，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水操纵不全然。

并能中的选对于无基本肾脏病因及慢性心肌病的2M-乳癌病症根据是否是多于3个心病症因凶险考量完成划分：≤3个心肾凶险考量的一组倾向于那些带有上限心肾效用的2M-乳癌病症，而>3个凶险考量的一组愈来愈倾向于那些心肾效用高于上限效用，却低于心病症因二级防治的病症。

在获知人群后，并能中的选分别计算出来5条中的选异议：

在无基本肾脏病因及慢性心肌病且心肾凶险考量较少的2M-乳癌病症中的，在慎重考虑是否是加用SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原选择性时，不应与病症必要提问其效用和受益，但不原则上中的选SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原选择性（强于中的选）。

在无基本肾脏病因及慢性心肌病且心肾凶险考量多数的2M-乳癌病症中的，不应与病症必要提问效用和受益，中的选慎重考虑用到SGLT-2类似器皿（强于中的选），而不原则上中的选GLP-1抗原选择性（强于中的选）。

在患上肾脏或心肌基本病因之一（而非同时患肾脏病因或慢性心肌病）的病症中的，不应与病症必要提问效用和受益，中的选慎重考虑用到SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原选择性之一（强于中的选）。

在同时患上肾脏及心肌基本病因的病症中的，原则上中的选SGLT-2类似器皿（超强中的选），在与病症必要提问效用和受益后，也可中的选慎重考虑用到GLP-1抗原选择性（强于中的选）。

当病症才可在SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原选择性之间做出选择时，慎重考虑到GLP-1抗原选择性的效用及受益，同样是其给病症所造成的用到负债累累（目前我国主要医疗保险报销范围内的GLP-1抗原选择性多为每日1~2次皮下注射），愈来愈倾向于用到SGLT-2类似器皿，但该暂时同样才可要在与病症必要提问效用和受益后做出（强于中的选）。

“超强中的选”指干预（这里指两种新M-降糖药器皿）所随之而来的效用和受益的不同较为明确，明显支持口服（或不口服），在大多数只能大多数病症亦同选择用到（或不用到）该干预。这时，病理药剂师极少才可比较简单介绍口服的目的、效用和受益以及细则即可。极少当病理药剂师发现一些特殊情况，或病症同样重申一些合理的回避时，或许不采纳该中的选异议。

“强于中的选”则指干预所随之而来的效用和受益并非十分明确，其并不认为因人而异。例如有些病症对终末期病症慢性肌肉注射的穷困状态同样不能接受，而对生还的接受程度反而愈来愈高。同时另一些病症则相反。这种不同被统称病症的价值观或偏好。这时，才可要病理药剂师将药器皿的效用和受益信息客观地告知病症，使其在药剂师的恩师下信念地做出具备自己暂时。这一过程被统称医患主导各项政策——药剂师在这一过程中的除了关切病症的各项政策本身，务必要认真询问病症做出这一各项政策的回避，确保病症做出的各项政策必要信念，而非基于不必要信息或特殊恐惧。

SGLT-2 类似器皿和 GLP-1 抗原选择性病理不应用路径

2、病理药剂师如何完成病理各项政策 当病理药剂师慎重考虑是否是在婴幼儿2M-乳癌病症中的加用SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原选择性中的的一种时——同样是当低血糖操纵不佳，或病况出现变化时（如新治疗了心血管疾病或发现粪大肠排泄率增高或eGFR回升）——病理药剂师不应必要慎重考虑投入用到这两种药器皿的效用和受益。受益方面： （1）SGLT-2类似器皿对病症所随之而来的受益包括生还、非活埋性心肌梗死、肾衰竭（才可要肌肉注射）、因粪毒症住院和严重高低血糖的效用提高，同时或许随之而来左右2 kg的体精确度回升。 （2）GLP-1抗原选择性的受益与SGLT-2类似器皿相似，但对粪毒症住院的保护过超强，而愈来愈或许减少非活埋性卒中的的效用，体精确度平均减少近1.5 kg，穷困精确度也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2类似器皿也或许引致生殖道受到感染效用成倍增高，女性生殖道受到感染举例来说为龟头炎，而在异性恋为白喉。 病理药剂师不应必要审核用到该药器皿后发生生殖道受到感染的效用，并如期放任防治措施。 例如保持稳定每天不少于1次的都会阴部清洁。 如果发生假造生殖道受到感染的发挥，不可忽视，不应及时到养老院就诊。 （2）用到SGLT-2类似器皿的病症也有很小的机率会发生乳癌于在酸中的毒。 不应注意SGLT-2类似器皿涉及的于在或于在酸中的毒，病症低血糖举例来说无明显升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不都会造成严重损害。 但不应注意提醒病症因胃肠道病因出现腹泻、呕吐等不适，或才可要术前禁食禁饮，则才可要根据情况慎重考虑是否是才可暂停SGLT-2类似器皿的用到，或适当天气预报血清β羟丁酸或粪酮水平，不能因低血糖不高而排除于在的或许性。 一旦发生血酮或粪酮升高，则根据情况放任必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合器皿营养。 但在慎重考虑到SGLT-2类似器皿涉及于在或于在酸中的毒发生效用很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低效用病症无才可减少SGLT-2类似器皿的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类似器皿或许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增高截肢的效用，但在本并能中的选涉及的系统评价中的并未得到证实，目前尚不足以阻碍病理各项政策。 （4）2M-乳癌病症用到GLP-1抗原选择性的主要回避为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原选择性涉及胃肠道不良反不应或许通过减少进食，进而改善病症减重和降糖的疗效，但病理药剂师在消除病症对口服后引起进食减少而“营养不良”的回避同时，仍不应重视阻碍病症穷困精确度的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分病症或许造成比乳癌本身愈来愈大的痛苦。 （5）并能中的选中的GLP-1抗原选择性的中的选位置略低于SGLT-2类似器皿的 一个举足轻重原因是由于皮下注射所致的用到负债累累。 本并能中的选在平衡效用和受益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原选择性完成的。 每周1次皮下注射都会可显著减少2M-乳癌病症对皮下注射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病症中的存在离地异质性，就其各项政策时不应在必要了解病症的想法后四人做出各项政策。 （6）以往研究曾重申GLP-1抗原选择性或许与胰腺炎、胰腺癌、胆道病因和心肌滤泡细胞癌的效用增高有关，但这些不良事件发生率很低，且未被高精确度系统评价证实。 3、如何用到并能中的选

并能中的选的网页版针对病理药剂师不极少共享了图形总结器皿件（visual summary），还共享了常用医患主导各项政策的MATCH-IT交互器皿件（）。病理药剂师在打算向病症中的选SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原选择性时，可以通过MATCH-IT交互器皿件并能查看手册中的选异议及其依据。这些器皿件直观易懂，病理药剂师用到时不必像阅读传统观念手册一样，才可要把就其的中的选内容及病症潜在的效用和受益烂熟于心，而后再完成病理实践。这些器皿件同样简便为生非乳癌专总目的全总目药剂师和普通内总目药剂师。

当病理药剂师在门诊或门诊接诊某一病症时，首先确定期望人群分类，随后定位到对不应的中的选条目。病理药剂师可以并能阅读针对该病症的中的选异议，如才可要完成医患主导各项政策可以点击下面的确凿证据资料（evidence profiles），拍照用到或用到这两种药器皿之一所对不应量化的效用和受益。随后的表征慎重考虑（individual consideration）中的包括了极为重要实践要点（practice issue），指出病理药剂师在用到中的的就其细则和用到小技巧。如希望通过该并能中的选完成医患主导各项政策，还可以实质性点击网页上的MAGICappURL（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台完成手册查看。该平台可以查看手册全文，其中的的研究确凿证据（research evidence）器皿件可以共享比较比较简单的确凿证据资料。而各项政策辅助（decision aids）器皿件可以帮助病症愈来愈快愈来愈容易的忽略其是否是投入用到药器皿所随之而来的效用和受益，增高医患对话效率，使在门诊诊间或门诊床旁实现乳癌口服的医患主导各项政策成为或许。

4、如何看待糖类钙和低血糖操纵 该并能中的选和左右年来多项病理实践手册中的所有别于的“基于孔径效用的各项政策模式”中的，糖类钙和低血糖天气预报随之而来的帮助十分极小。在该并能中的选中的，低血糖操纵不差劲极少作为心病症因的凶险考量之一，常用划分无基本肾脏病因及慢性心肌病病症的孔径效用分类。那么，糖类钙和低血糖操纵是否是就不举足轻重了呢？这个极为重要问题要从两方面回答。 一方面，糖类钙“达标”（或称达到表征操纵期望）作为乳癌病患方案选择依据的威信确实被强于化了。糖类钙左右年来已成为乳癌管理中的最稳定反不应低血糖依然操纵的举足轻重替代终点（surrogate outcome）。但替代终点仍然不是病症举足轻重的终点（patient-important outcome，PIO），极少当考虑到PIO时才都会利用替代终点完成病理各项政策。随着大量乳癌肾脏拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原选择性仅有大量PIO的确凿证据，且并无法发现糖类钙或其他操纵高效率对其疗效存在显著阻碍。因此，目前所有别于的“基于孔径效用”的病患策略在循证病理学上相比基于糖类钙的各项政策愈来愈加可靠。如果从文化史的眼光看待乳癌的天气预报高效率，从过去的粪糖、空腹低血糖到现在的糖类钙，其病理意义均带有现阶段。这些替代终点的价值本身是病理学研究根据其与PIO的涉及性赋予的，而随着人类对病理学和生态学认识的不断促成，这些替代高效率将不断迭代，直到PIO可以直接恩师病理各项政策。病理药剂师和病症不应随时似乎2M-乳癌的病患目的是通过防治败血症改善病症的穷困精确度，缩短病症更长，低血糖操纵本身极少是一种手段，而并非2M-乳癌的病患目的。 另一方面，PIO为举例来说的病理各项政策现阶段可以让糖类钙放弃文化史舞台吗？无误显然是否是定的。本并能中的选中的，极少慎重考虑到肾脏、脑血管、粪毒症和心肌等替代终点，而并无法慎重考虑到乳癌的神经损害、眼底损害、乳癌涉及受到感染和乳癌的急性败血症。这些乳癌败血症的防治并非不举足轻重，但仍考虑到一些PIO举例来说的确凿证据，而在该并能中的选中的没有体现。慎重考虑到肾脏病因及慢性心肌病为乳癌最举足轻重的病因负债累累来源，在根据该并能中的选投入用到或不投入用到SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原选择性后，仍才可检查糖类钙和低血糖操纵情况，并参阅其他病理实践手册是否是投入用到其他降糖药器皿或胰岛素。 5、其他口服细则 并能中的选还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，用到SGLT-2类似器皿时可慎重考虑多饮水，以避免口干和防治油脂。根据新泽西州食品药品监督管理局（FDA）审批规定，先为列净不不应常用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应常用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症仅有肾功能衰竭或已在接受肌肉注射则不不应继续用到SGLT-2类似器皿。GLP-1抗原选择性不应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原选择性单独用到均不引起低低血糖，但如与其他存在低低血糖效用的药器皿（如胰岛素或磺脲类）联用时或许都会有低低血糖效用。因此，在低血糖达标或接左右达标的2M-乳癌病症中的投入用到两种药器皿之一，则不应注意将有潜在低低血糖效用药器皿的剂量减少20%~50%，或转化为相对低超强度的病患。 6、总结 SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原选择性可以有效提高婴幼儿2M-乳癌病症的肾脏病因及慢性心肌病效用，但也存在潜在的效用和口服负债累累。病理药剂师不应必要慎重考虑病症的实际情况及合理偏好，主导制定具备病症的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似器皿和GLP-1抗原选择性病患婴幼儿2M-乳癌的病理实践手册》BMJ并能中的选为我国全总目药剂师在病理实践中的有所区别这两种药器皿共享参阅，并可作为医患主导各项政策的辅助器皿件。

专家简介

李舍予，病理学博士，西安交通大学宝兴养老院功能障碍代谢总目副院长，硕士毕业生恩师。四川学术和技术开发带头人后备人选（第十三批），西安交通大学宝兴养老院中的国循证病理学中的心循证评价与并能手册研究室副主任/中的国MAGIC中的心监督负责人，中的华乳癌学都会肥胖与乳癌学组委员，四川防治病理学都会功能障碍代谢性病因防疫分都会副主任委员，四川病理学都会心身病理学专委都会委员，四川主治医师协都会功能障碍代谢总目主治医师分都会秘书，四川医促都会心肌及甲状旁腺病因专委都会常务委员，四川医促都会乳癌及代谢性病因专委都会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名称学报编委，《中的国全总目病理学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文名称学报审稿人。主理国家自然总目学基金、四川总目技厅总目研课题等多个总目研项目，作为第一原作者或互联原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学报登载期刊数十篇，曾作为病理都会长牵头制定世界性乳癌病理实践手册。

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校对 | 张小龙